UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ/ZE SZKOŁY/Z PRZEDSZKOLA
przez osoby niebędące rodzicami/prawnymi opiekunami dziecka
Ja, .............................................................................
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)
upoważniam następujące osoby do odbioru
.....................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
ze świetlicy szkolnej/szkoły/przedszkola:
|
LP |
Imię i nazwisko osoby upoważnionej |
seria i nr dowodu osobistego |
numer telefonu |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru z placówki przez wskazane wyżej, upoważnione przeze mnie osoby i zobowiązuję się zapoznać te osoby z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania ich danych osobowych.
...............................................
(data i czytelny podpis)